Este formato está diseñado para la presentación de la evaluación farmacológica de moléculas nuevas en medicamentos de síntesis, requerido para trámites de registro sanitario ante la autoridad competente. El documento recopila información del solicitante, detalles bancarios, antecedentes de trámites previos, solicitud de inclusión en el listado de medicamentos vitales no disponibles y protección de datos no divulgados. Además, solicita información farmacológica detallada del producto.